Liebe Eltern,

um abzuklären, ob wir Euch für eine Geburtshaus- oder Hausgeburt aufnehmen können, benötigen wir vorab einige Infos von Euch.

Name *

Ich bin… *

• …interessiert an einer Geburtshausgeburt
• …interessiert an einer Hausgeburt
• …noch unentschlossen ob Geburtshaus- oder Hausgeburt

Errechneter Entbindungstermin (Falls nicht bekannt voraussichtlichen Monat angeben) *

Das wievielte Kind bekommst Du? *

Wochenbett-Betreuung *

• Ich habe bereits eine Hebamme fürs Wochenbett
• Hiermit möchte ich die Wochenbett-Betreuung ebenfalls durch das Geburtshaus-Team anfragen

Straße *

Hausnummer *

Postleitzahl *

Wohnort *

Email Adresse *

Telefonnummer *

Sollten wir bereits ausgebucht sein, gib uns bitte noch Bescheid ob wir Dich dann auf unsere Warteliste schreiben sollen *

• ja ich möchte ggf. auf die Warteliste geschrieben werden
• nein danke

Wenn du uns noch etwas mitteilen möchtest, findest Du hier Platz dafür:

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